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更新日:2021年10月14日

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医療機関・医療法人の様式集

新型コロナウイルス感染症対策に伴う申請・届出書類の郵送による提出について

新型コロナウイルス感染症対策として、来庁者と職員の感染リスクの軽減のため、医療法上の届出については郵送での提出をお願いいたします。

また、申請については、持参していただく必要のある書類もありますので、医務課または各保健所に電話でご確認ください。

なお、受領した控えが必要な場合は、提出書類と併せて副本(控え)と返信用封筒を同封し郵送してください。

「やまなしくらしねっと」を活用した各種届出について

行政手続きの利便性の向上のため、医療法に基づく各種届出を「やまなしくらしねっと」から電子申請ができるようになりました。

※所在地が甲府市の医療機関は除く(医療法人に関する届出は可能です。)

提出には、「やまなしくらしねっと」のホームページから利用者登録が必要となります。

電子申請が可能な届出:電子申請一覧(PDF:469KB)

やまなしくらしねっとHP:https://s-kantan.jp/pref-yamanashi-u/offer/offerList_initDisplay.action

 

 

医療機関(病院・診療所・助産所)

医療法各種手続き

  1. 病院開設許可申請(第1号様式)
  2. 診療所開設許可申請(第2号、第3号様式)
  3. (病院・診療所・助産所)開設許可事項変更許可申請(第4号様式)
  4. (病院・診療所・助産所)開設許可事項変更届(第5号様式)
  5. 助産所開設許可申請(第6号様式)
  6. (病院・診療所・助産所)開設届【診療所・助産所は法人等が開設者の場合】(第7号様式)
  7. 診療所開設届【医師・歯科医師が開設者の場合】(第8号、第9号様式)
  8. 助産所開設届【助産師が開設者の場合】(第10号様式)
  9. (病院・診療所・助産所)届出事項変更届(第11号様式)
  10. (診療所・助産所)届出事項変更届【医師・歯科医師・助産師が開設者の場合】(第12号様式)
  11. (病院・診療所・助産所)(廃止・休止・再開)届(第13号様式)
  12. (病院・診療所・助産所)開設者(死亡・失そう)届(第14号様式)
  13. 専属薬剤師設置免除許可申請(第15号様式)
  14. (病院・診療所・助産所)管理免除許可申請(第16号様式)
  15. (病院・診療所・助産所)管理者兼任許可申請(第17号様式)
  16. (病院・診療所・助産所)使用許可申請(第18号様式)
  17. 病院宿直免除許可申請(第19号様式)
  18. 診療用エックス線装置備付届(第20号様式)
  19. 診療用放射線装置備付届(第21号、第22号、第23号、第24号、第25号、第26号様式)
  20. 診療用エックス線装置変更届(第27号様式)
  21. 診療用放射線装置等変更届(第28号様式)
  22. 診療用放射線装置等廃止届(第29号、30号様式)
  23. 診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止後措置届(第31号様式)
  24. 診療用放射線照射器具(診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)翌年使用予定届(第32号様式)

立入検査事前提出書類様式

  1. 立入検査事前提出書類書式等一覧表(PDF:65KB)
  2. 事前提出書類の記載上の注意について(PDF:354KB)
  3. 施設表作成要領(PDF:237KB)
  4. 常勤医師等の取扱いについて(PDF:185KB)(PDF:185KB)
  5. 事前提出書類送付票(ワード:37KB)
  6. 施設表ワード版(ワード:39KB)
  7. 施設表エクセル版(エクセル:82KB)
  8. 月別患者数明細書(エクセル:33KB)
  9. 看護関係調査票(1)(エクセル:128KB)
  10. 看護関係調査票(2)ワード版(ワード:64KB)
  11. 看護関係調査票(2)エクセル版(エクセル:174KB)
  12. 看護関係調査票(3)(エクセル:13KB)
  13. 院内感染予防対策チェック表エクセル版(エクセル:168KB)
  14. 院内感染予防対策チェック表PDF版(PDF:1,110KB)
  15. 医薬関係調査票ワード版(ワード:50KB)
  16. 医薬関係調査票エクセル版(エクセル:47KB)
  17. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表ワード版(ワード:88KB)
  18. 診療用エックス線装置及び磁気共鳴画像診断装置一覧表エクセル版(エクセル:51KB)
  19. 診療用放射線照射器具取扱い点検表ワード版(ワード:33KB)
  20. 診療用放射線照射器具取扱い線点検表エクセル版(エクセル:35KB)
  21. 医療安全関係調査票(エクセル:19KB)
  22. その他確認事項(エクセル:15KB)
  23. 従事者名簿ワード版(ワード:209KB)
  24. 従事者名簿エクセル版(エクセル:148KB)

 

医療法人

  1. 医療法人の手続き一覧表(PDF:192KB)
  2. 申請・届出等の様式一覧表(PDF:81KB)
  3. 医療法人設立認可申請の添付書類

 設立認可申請について(ワード:33KB)

医療法人設立認可申請書類チェックリスト(エクセル:15KB)

定款(寄付行為)変更申請の添付書類

 

  1. 基金制度の様式
  2. 医療法人運営管理指導要綱(PDF:884KB)
  3. モデル定款・寄付行為
  4. 事業報告書等の様式

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部医務課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1480   ファクス番号:055(223)1486

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