更新日:2020年4月1日

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(診療所・助産所)届出事項変更届

手続名 (診療所・助産所)届出事項変更届
事案概要 医師・歯科医師が開設した診療所について、次の内容を変更する場合

1.開設者の住所、氏名

2.名称

3.開設の場所

4.診療科目

5.開設者が現に開設・管理・勤務する病院・診療所

6.医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員

7.敷地の面積及び平面図

8.建物の構造概要及び平面図(各室の用途)

9.歯科技工室の構造設備の概要

10.病床数、病床の種別、各病室の病床数

11.開設年月日

12.管理者の住所、氏名

13.診療に従事する医師・歯科医師の氏名・担当診療科名、診察日、診察時間

助産師が開設した助産所について、次の内容を変更する場合

1.開設者の住所、氏名

2.名称

3.開設の場所

4.助産師その他の従業員の定員

5.敷地の面積及び平面図

6.建物の構造概要及び平面図(各室の用途及び定員)

7.開設者が現に開設又は管理している助産所及び勤務している病院、診療所、助産所

8.同時に2以上の助産所を開設しようとするものであるときはその旨

9.開設年月日

10.管理者の住所、氏名

11.業務に従事する助産師の氏名、勤務の日及び時間

根拠法令 診療所 医療法施行令第4条第3項、医療法施行規則第4条
助産所 医療法施行令第4条第3項、医療法施行規則第5条
提出先 保健所
提出部数 1部
提出期限 変更後10日以内
届出様式 (診療所・助産所)届出事項変更届(第12号様式)(ワード:31KB)
添付書類(必要に応じて) 敷地の平面図
建物の構造概要及び平面図(各室の用途を示すこと)
医師・歯科医師・助産師の免許証(写)※保健所窓口で原本確認を行います。
手数料 -
備考 有床診療所で、建物の構造概要、部屋の用途(基準が定められている構造設備に限る)の変更の場合は、「使用許可申請」が必要となります。

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部医務課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1480   ファクス番号:055(223)1486

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