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更新日:2019年6月3日

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介護保険施設等の指定の更新に関する様式

訪問介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表1訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  6. その他県が必要と認める書類

訪問入浴介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

訪問看護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表3訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

訪問リハビリテーション

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

居宅療養管理指導

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  5. その他県が必要と認める書類

通所介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表6通所介護(療養通所介護)の指定に係る記載事項(ワード:57KB) (エクセル:18KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

通所リハビリテーション

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)(エクセル:19KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

短期入所生活介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(エクセル:24KB)
  3. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型)(エクセル:25KB)
  4. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型)(ワード:84KB) (エクセル:26KB)
  5. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  7. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  8. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  9. その他県が必要と認める書類

短期入所療養介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

特定施設入居者生活介護

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:25KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  8. その他県が必要と認める書類

福祉用具貸与

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. その他県が必要と認める書類

福祉用具販売

1.1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)

2.付表12福祉用具販売・介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)

3.参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕

4.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:73KB)

5.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)

6.参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)

7.その他県が必要と認める書類

介護老人福祉施設

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表13介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(エクセル:27KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:42KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  8. その他県が必要と認める書類

介護老人保健施設

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表14介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1)(ワード:59KB) (エクセル:27KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:42KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  8. その他県が必要と認める書類

介護医療院

  1. 1-3号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB) (エクセル:26KB)
  2. 付表15介護医療院の許可に係る記載事項(ワード:65KB) (エクセル:27KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:42KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:59KB)
  6. 参考様式6介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(エクセル:851KB)
  7. 参考様式7当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
  8. その他県が必要と認める書類

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山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1453   ファクス番号:055(223)1469

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