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更新日:2018年7月10日

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(医療機関向け)原爆被爆者一般疾病医療機関の指定に必要な手続き

医療機関の皆様へ

被爆者一般疾病医療機関とは、医療機関等からの申請に基づいて、県知事が指定した医療機関をいいます。
被爆者健康手帳をお持ちの方が、被爆者一般疾病医療機関で医療を受けた場合、医療機関は健康保険適用分の自己負担額を、被爆者に代わって各審査機関等を通じ、国に請求することができます。(この指定を受けず、レセプトで請求することはできません。)
指定対象機関は、病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護老人保健施設です。
指定を受けるにあたっては、保険取扱医療機関であることが条件であり、その他特別な条件はありません。
指定を受けた医療機関には、「指定通知書」を交付します。「指定通知書」は被爆者一般疾病指定医療機関の証明となる書類ですので大切に保管して下さい。原則として指定通知書の再発行は致しません。

被爆者一般疾病医療機関に係る手続きについて

以下の様式から必要なものをダウンロードし、記入・押印の上、健康増進課に、直接提出または郵送してください。
なお、提出は正本1部のみで構いません。(副本の作成は必要ありませんが、各保険医療機関で必要に応じて保管してください)

書類の作成・提出に当たっては、「記入時の注意点」を必ずお読みください。

郵送先
〒400-8501山梨県甲府市丸の一丁目6番1号
山梨県福祉保健部健康増進課がん対策推進担当

(1)新規申請の場合

指定を必要とする医療機関・介護事業者は、次の書類を健康増進課に提出してください。

1.申請書類

一般疾病医療機関指定申請書(ワード:24KB)

一般疾病医療機関指定申請書(PDF:43KB)

一般疾病医療機関指定申請書(介護老人保健施設用)(ワード:22KB)

一般疾病医療機関指定申請書(介護老人保健施設用)(PDF:35KB)

2.次のいずれか1つの写し

・保険医療機関(薬局)指定通知書(厚生局から発行されたもの)
・指定通知書(訪問看護ステーションの場合)
・開設許可証(介護老人保健施設の場合)

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(2)変更が生じたとき

名称・所在地等の申請内容に変更が生じた時は、次の書類を健康増進課に提出してください。

1.届出書類

被爆者一般疾病指定医療機関変更届(ワード:23KB)

被爆者一般疾病指定医療機関変更届(PDF:36KB)

2.変更事項のわかる書類の写し

新しい保険医療機関(保険薬局)指定通知書の写し
または
届出事項変更(異動)届の写し(厚生局の収受印の押印があるもの)

【注意】医療機関コードを変更した場合には、変更届ではなく、辞退届で一旦指定を辞退し、新たな医療機関として指定申請を行う必要があります。

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(3)指定を辞退するとき

医療機関(薬局)コードの変更に伴う辞退、医療機関(薬局)等の廃止による指定を辞退する時は、次の書類を健康増進課に提出してください。

1.届出書類

被爆者一般疾病指定医療機関辞退届(ワード:26KB)

被爆者一般疾病指定医療機関辞退届(PDF:39KB)

2.被爆者一般疾病医療機関指定通知書(指定時の通知原本)

【注意】被爆者一般疾病医療機関指定通知書を紛失された場合は、紛失届(任意作成可:A4判、開設者の住所、氏名、代表者印のあるもの)を添付してください。

紛失届(参考例)(ワード:22KB)

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 記入上の注意点

ア.使用する印鑑
法人が申請者の場合は、代表者印を使用してください。
イ.「医療機関の所在地」欄
所在地欄は、保険医療機関(薬局)指定通知書どおりに正確に記載してください。
ウ.「原子爆弾被爆者一般疾病医療機関指定申請書」の「指定を受けようとする年月日」の記入
指定希望年月日を記入してください。記入がない場合は、申請書の提出日とします。
なお、指定日は、遡及出来ますが、保険医療機関である期間での指定となります。
エ.提出書類の控えが必要な場合
控えの申請書(写し可)と返信用封筒(要切手)を同封してください。

 

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康増進課 担当:がん対策推進担当
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1497   ファクス番号:055(223)1499

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