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更新日:2017年3月31日

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介護保険施設等の指定の更新に関する様式

訪問介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表1-1訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:60KB)
  3. 付表1-2訪問介護・介護予防訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:36KB)
  4. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  7. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  8. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  9. その他県が必要と認める書類

訪問入浴介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表2訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:58KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. その他県が必要と認める書類

訪問看護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表3-1訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(ワード:60KB)
  3. 付表3-2訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:36KB)
  4. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB) 
  7. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  8. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  9. その他県が必要と認める書類

訪問リハビリテーション

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表4訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(ワード:51KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB) 
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. その他県が必要と認める書類

居宅療養管理指導

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表5居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(ワード:61KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  5. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  6. その他県が必要と認める書類

通所介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表6-1通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:57KB)
  3. 付表6-2通所介護・介護予防通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(ワード:32KB)
  4. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB) 
  7. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  8. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  9. その他県が必要と認める書類

通所リハビリテーション

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表7通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所)(ワード:60KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. その他県が必要と認める書類

短期入所生活介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表8-1短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(ワード:78KB)
  3. 付表8-2短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型)(ワード:78KB)
  4. 付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設型事業所型)(ワード:84KB)
  5. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  7. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  8. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  9. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  10. その他県が必要と認める書類

短期入所療養介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表9短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:71KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. その他県が必要と認める書類

特定施設入居者生活介護

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表10特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(ワード:75KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  9. その他県が必要と認める書類

福祉用具貸与

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表11福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(ワード:55KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. その他県が必要と認める書類

福祉用具販売

1.1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:51KB)

2.付表12福祉用具販売・介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(ワード:54KB)

3.参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕

4.参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:47KB)

5.参考様式9-1介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防)(ワード:45KB)

6.参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)

7.その他県が必要と認める書類

居宅介護支援

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表13指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(ワード:51KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  6. 参考様式9-1介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:47KB)
  7. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  8. その他県が必要と認める書類

介護老人福祉施設

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表14介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(ワード:78KB)
  3. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  4. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  6. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  7. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  8. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  9. その他県が必要と認める書類

介護老人保健施設

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表15-1介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1)(ワード:59KB)
  3. 付表15-2介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2)(ワード:64KB)
  4. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  7. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  8. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:103KB)(ワード:112KB)
  9. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  10. その他県が必要と認める書類

介護療養型医療施設

  1. 1-2号様式指定(許可)更新申請書(ワード:54KB)
  2. 付表16年1月1日介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)(ワード:69KB)
  3. 付表16年1月2日介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)(ワード:41KB)
  4. 付表16-2介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)(ワード:65KB)
  5. 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:23KB)〔更新を受ける日の属する月の勤務形態〕
  6. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル:76KB)
  7. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2)(エクセル:56KB)
  8. 参考様式9-2役員名簿(ワード:42KB)
  9. 参考様式9-1介護保険法第70条第2項各号等の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:112KB)
  10. 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:21KB)
  11. その他県が必要と認める書類

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1453   ファクス番号:055(223)1469

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