介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

届出書

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）（エクセル：38KB） （エクセル：33KB） （エクセル：33KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）（エクセル：293KB） （エクセル：293KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-2：介護予防）（エクセル：68KB） （エクセル：191KB） （エクセル：191KB）

各種添付資料

• サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について（別紙4）（エクセル：18KB）
• 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5） （エクセル：25KB）
• 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙8）（エクセル：23KB）
• 夜間看護体制に係る届出書（別紙9）（エクセル：19KB）
• 緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書（別紙9-2）（エクセル：23KB）
• 看護体制加算に係る届出書（別紙9-3）（エクセル：22KB）
• 看取り看護体制に係る届出書（別紙9-4）（エクセル：21KB）
• 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護）（別紙10）（エクセル：28KB）
• 特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援）（別紙10-2 ）（エクセル：27KB）
• 栄養マネジメントに係る届出書（別紙11）（エクセル：21KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（訪問入浴介護）（別紙12）（エクセル：23KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（訪問看護）（別紙12-2）（エクセル：20KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（訪問リハビリテーション）（別紙12-3）（エクセル：17KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（通所介護・療養通所介護）（別紙12-4）（エクセル：20KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（通所リハビリテーション）（別紙12-5）（エクセル：19KB）
• サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に係る届出書（短期入所生活介護・介護老人福祉施設）（別紙12-6）（エクセル：27KB）
• サービス提供体制強化加算に係る届出書（短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）（別紙12-7）（エクセル：25KB）

参考様式

• サービス提供体制強化加算の加算要件確認表（H22年度以降版）
  　①介護福祉士等の資格者割合の要件確認表様式（エクセル：58KB）
  　②勤続年数３年以上の割合の要件確認表様式（エクセル：60KB）
  　③常勤職員割合の要件確認表様式（施設入所系サービス）（エクセル：60KB）　  ○訪問リハビリテーション用の勤続年数確認表様式（エクセル：29KB）
• 平成２３年度用通所系サービス事業所の規模別算定区分確認表
  　○通所介護事業所用の確認表（エクセル：22KB）　
  　○通所リハビリテーション事業所用の確認表 （エクセル：23KB）
•  平成22年度主任介護支援専門員研修受講予定者確認書（ワード：82KB）
• (Ｈ２４年度版)中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）（エクセル：30KB）
• 退院・退所情報提供書（ワード：31KB）

参考資料

• 報酬評価の対象となる地域指定（中山間地域等における小規模事業所加算等関係）（PDF：75KB）