更新日:2016年4月14日

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地域包括ケアの推進

高齢者が住み慣れた地域で安心して生活を続けられるようにするためには、医療、介護、予防や多様な生活支援サービス等が、一人ひとりの状態やニーズに合わせて、適切に提供できる地域の体制(地域包括ケアシステム)づくりが必要です。

 

このため県では、市町村を中心とした地域の取り組みを支援するため、地域包括ケアシステムに対する県民や関係者の理解の醸成を図るとともに、介護サービスや予防などの各分野の充実強化、ネットワーク化や連携・協働を図るために必要な地域の共通課題の解決に取り組んでいます。

 

また、市町村等の新たな取り組みのきっかけづくりや道筋づくりを行うとともに、取り組みを支援する情報提供等を強力に推進し、県民みんなで考え、実践し、地域全体で高齢者を支える地域包括ケアシステムの実現を目指します。

医療と介護の連携の推進

 

県では、平成24年度から2年間、保健・医療・介護・福祉の関係者の連携を強化するため県内30団体のご協力を得て、山梨県介護・医療連携推進協議会を設置し、協議会として「地域包括ケアシステムの構築に向けた医療と介護の連携指針」を策定していただきました。県では今後、協議会から提案された「連携強化のための取り組みや連携シートの活用等」を、今後県内で推進して参ります。

つきましては、連携指針及び各連携シート等を、医療と介護の連携推進のためご活用願います。

 

医療と介護の連携イメージ

医療と介護の連携イメージ図(PDF:213KB)

 

  1. 地域包括ケアシステムの構築に向けた医療と介護の連携指針の概要(PDF:75KB)
  2. 地域包括ケアシステムの構築に向けた医療と介護の連携指針(PDF:723KB)
  3. 私の暮らしのシート(様式1)(PDF:76KB)
  4. 山梨県医療・介護「連携」シート(様式2)(エクセル:348KB)
  5. 山梨県医療・介護「連絡」シート(様式3)(エクセル:64KB)
  6. 山梨県介護・医療連携推進協議会設置要綱(PDF:9KB)
  7. 山梨県介護・医療連携推進協議会委員名簿(PDF:34KB)
  8. 山梨県介護・医療連携推進協議会作業部会委員名簿(PDF:32KB)
  9. 山梨県介護・医療連携ツール実践モデル事業大月市連絡会議委員名簿(PDF:29KB)
  10. 山梨県介護・医療連携ツール実践モデル事業南アルプス市連絡会議委員名簿(PDF:27KB)
  11. 山梨県介護・医療連携ツール実践モデル事業の概要(アンケート調査結果)(PDF:1,131KB)
  12. 医療と介護連携用語集(PDF:125KB)
  13. 医療と介護の連携に係る主な取り組み(平成25年度調査)(PDF:64KB)
  14. 私の暮らしのシートご本人説明(PDF:56KB)
  15. 私の暮らしのシート(様式1)記入手引き(PDF:42KB)
  16. 山梨県医療・介護「連携」シート(様式2)記入手引き(PDF:87KB)
  17. 山梨県医療・介護「連絡」シート(様式3)記入手引き(PDF:5KB)

 

参考として、独立行政法人国立長寿医療研究センターで作成された「在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック」については、次の同センターホームページをご覧ください。

「地域ケア会議」の推進

 

本県では、地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みのひとつとして、「高齢者一人ひとりのニーズに対応した支援の充実とそれを支える社会基盤の整備とを同時に推進するための手法である地域ケア会議」について、その推進を図るために、市町村や地域包括支援センター、社会福祉協議会、地域で地域ケア会議に関わっている専門職、有識者等をメンバーとした研究会の開催と、各市町村等の実践を支援するアドバイザー派遣事業を行っています。

研究会における検討内容や地域における実践の成果等を「手引き」としてまとめていますので、ご活用ください。

 

地域ケア会議推進のための手引き
~市町村・地域包括支援センターの視点から~

地域ケア会議の概念や推進の方法論等を明記<平成25年3月発行>

 

表紙・初めに・手引作成の経緯・目次

≪PDF≫(PDF:190KB)

第1章地域包括ケア会議を推進するための基本的理解

本文(P.1~P.8)≪PDF≫(PDF:1,332KB)

図1(P.9)≪PDF≫(PDF:111KB)

表1(P.10)≪PDF≫(PDF:94KB)

図2-1(P.11)≪PDF≫(PDF:540KB)

図2-2(P.12)≪PDF≫(PDF:477KB)

本文(P.13~P.15)≪PDF≫(PDF:342KB)

第2章地域ケア会議を実践に導く提言~推進のポイントを深める~

本文(P.16~P.46)≪PDF≫(PDF:558KB)

第3章地域包括支援センターと社会福祉協議会との協働

本文(P.47~P.58)≪PDF≫(PDF:253KB)

第4章地域ケア会議への取り組みを通して~実践からの考察~

本文(P.59~P.76)≪PDF≫(PDF:675KB)

参考資料

【1】(P.77~P.82)≪PDF≫(PDF:183KB)

【2】(P.83~P.84)≪PDF≫(PDF:135KB)

【3】(P.85~P.101)≪PDF≫(PDF:659KB)

【4】(P.102~P.117)≪PDF≫(PDF:4,580KB)

【5】(P.118~P.120)≪PDF≫(PDF:1,042KB)

【6】(P.121)≪PDF≫(PDF:34KB)

地域包括ケア推進研究会メンバー名簿・裏表紙(発行先)

≪PDF≫(PDF:68KB)

 

地域ケア会議等推進のための手引き(Part2)
~住民主体の地域包括ケアを多職種で効果的に実践するために~

地域住民との協働や多職種連携の困難さを解決するための方策等を明記<平成26年3月発行>

 

*全文PDF

全文(PDF:4,228KB)

 

*各章PDF

表紙(PDF:3KB)はじめに~目次(PDF:41KB)

第1章(PDF:259KB)第2章(PDF:1,308KB)

第3章(PDF:894KB)第4章(PDF:389KB)

参考資料(PDF:1,365KB)裏表紙(発行先)(PDF:4KB)

 

本人の想いを中心とした地域リハビリテーション行動指針

 

地域包括ケアシステムの構築のため、リハビリテーション専門職を幅広く活用した予防重視型の介護予防を推進し、自立支援への対応を強化することが求められています。

このため、市町村をはじめ県や関係機関・団体が連携を密にし、生活期におけるリハビリテーションが円滑に受けられる仕組みや、担い手の育成などに対応した「本人の想いを中心とした地域リハビリテーション行動指針」を策定しました。

今後、保健・医療・福祉介護のそれぞれの場で御活用をいただき、地域リハビリテーションを一層推進していただけますようお願いいたします。

 

  1. 「本人の想いを中心とした地域リハビリテーション行動指針」【概要版】(PDF:15KB)
  2. 「本人の想いを中心とした地域リハビリテーション行動指針」(PDF:4,221KB)

 リハビリテーション専門職等の活用の手引書

 

リハビリテーション専門職等が、地域の中でどのような活動をしているのか、個別での事例が多いため、市町村の担当者にとって分かりにくいのが現状です。また、高齢者の自立支援における、リハビリテーションの必要性は分かっても、具体的に何が自立支援に必要なのか、分かりにくい一面があります。

また、国の一般介護予防事業として、地域リハビリテーション活動支援事業が誕生しても、リハビリテーション専門職等の活用方法が分からなければ連携も図れず、具体的な成果を得るには至りません。

このため、山梨県理学療法士会、山梨県作業療法士会、山梨県言語聴覚士会の協力を得て、実際に県内の地域で実践している内容について見て分かるよう見える化を図りました。

今後、市町村では、リハビリテーション専門職等の活用を図る参考として、また、リハビリテーション専門職等にとっても、効果的な市町村支援を図るための参考として、本書の活用をお願いします。

 

1.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(表紙~P.7)(PDF:4,642KB)

2.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.8~P.14)(PDF:2,971KB)

3.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.15~P.21)(PDF:3,841KB)

4.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.22~P.25)(PDF:2,435KB)

5.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.26~P.35)(PDF:4,778KB)

6.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.36~P.44)(PDF:3,466KB)

7.リハビリテーション専門職等の活用の手引書(P.45~P.52)(PDF:2,868KB)

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1453   ファクス番号:055(223)1469

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