ページID：28176更新日：2021年1月19日

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認定等に必要な書類

公務・通勤災害の認定に必要となる書類

必ず提出する書類

1.公務災害認定請求書（様式第1号）（ワード：59KB）または通勤災害認定請求書（様式第2号）（ワード：61KB）両面印刷で使用

2.現認書（支部様式1）（ワード：33KB）または災害状況報告書（支部様式2）（ワード：33KB）

（同僚等の目撃者がいる場合は目撃者が現認書を記載し、いない場合は被災職員から災害発生の報告を受けた職場の上司等が災害状況報告書を記載する）

3.現場見取図又は経路図（支部様式3）（ワード：24KB）

（通勤、出張経路上の場合は経路図を記載し、それ以外の場合は現場見取図を記載する）

4.個人情報同意書（ワード：28KB）

5.診断書（被災年月日、初診年月日が記載されたもの）の原本

（補償の対象は提出する1通のみです。）

6.症状経過書（ワード：28KB）（災害発生日と初診日が違う場合）

7.転医報告書（ワード：33KB）（請求時に既に転医している場合）

（注意）自己都合による転医は補償の対象とならない場合がありますので事前に相談してください。

 

（参考）公務災害認定請求書の記載マニュアル（PDF：371KB）

勤務条件や災害発生状況等に応じて必要となる書類

上記必要書類のほかに、公務上の災害等であることを証明するための書類として、勤務形態や災害形態により次の書類が必要となります。

 

勤務に関する資料

  • 勤務表又は出勤簿（変則勤務等である場合）
  • 時間外勤務命令簿（時間外に被災した場合）
  • 宿日直勤務命令簿（宿日直中に被災した場合）
  • 週休日の振替簿（週休日に被災した場合）
  • 休日勤務命令簿（休日に被災した場合）
  • 旅行命令簿（出張中に被災した場合）

いずれか該当するものを提出

訓練、イベント中の災害

  • 実施に関する通知、実施要領、参加者名簿等

 

通勤途上の災害

  • 通勤届
  • 理由書（被災した日が通常とは異なった通勤経路・通勤方法であった場合に必要。様式は不問）

 

交通事故の場合

  1. 交通事故発生状況報告書（支部様式4）（ワード：36KB）
  2. 交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）の原本
  3. 第三者加害報告書・念書（支部様式5（ワード：256KB）、確約書不提出の理由書（ワード：35KB）
  4. 補償先行申出書・確約書（支部様式9）（ワード：41KB）（示談先行の場合は不要）

 

疾病の場合

  1. 既往病歴報告書（ワード：29KB）
  2. 症状経過書（ワード：28KB）
  3. 疾病に応じた調書（腰部・頚部の調書（ワード：52KB）、脱臼の調書（ワード：52KB））

脳・心臓疾患、精神疾患、アスベスト等の場合は別途相談してください。

 

被災職員が常勤的非常勤職員である場合

  1. 出勤簿（過去1年間以上）
  2. 辞令の写し
  3. 雇用関係規則

 

補償の請求に必要な書類

 

 

各種報告書類

このページに関するお問い合わせ先

 担当：地方公務員災害補償基金山梨県支部
電話番号：055（223）1365   ファクス番号：055（223）1379

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