更新日:2021年7月14日

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認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等に関する様式

認定特定行為業務従事者認定証の交付について

「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修」を修了後に事業所においてたんの吸引等を行うためには、認定特定行為業務従事者認定証(以下、「認定証」という)の交付を受ける必要があります。認定証の交付申請をされる場合には、「認定特定行為業務従事者認定証(省令別表第一号、第二号研修修了者)の交付申請方法について」及び記載例をご覧いただき、必要様式をダウンロードしたうえで、申請してください。

 ※平成24年度より前に研修を修了等した方は申請書が異なりますので、お問い合わせ先までご連絡ください。

第一号、第二号研修修了者申請様式

1.(様式5-1)認定特定行為業務従事者認定証交付申請書(ワード:49KB)

(様式5-1)記載例(ワード:55KB)

2.(様式5-3)社会福祉士法及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:42KB)

(様式5-3)記載例(ワード:42KB)

3.(様式11-2)社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第8条の2の規定に基づく届出書(ワード:19KB)

認定特定行為業務従事者認定証の登録事項変更、再交付、認定辞退について

認定特定行為業務従事者認定証の登録事項の変更があった場合、また、紛失等により再交付を希望する場合、認定を辞退する場合には、「認定特定行為業務従事者認定証の登録事項変更、再交付、認定辞退の申請方法について」及び記載例をご覧いただき、必要様式をダウンロードしたうえで、申請してください。

登録事項の変更、再交付、辞退の申請様式

1.(様式7-1)認定特定行為業務従事者認定証変更届出書(ワード:42KB)

(様式7-1)記載例(ワード:43KB)

2.(様式7-2)認定特定行為業務従事者認定証書換え交付申請書(ワード:40KB)

(様式7-2)記載例(ワード:41KB)

3.(様式8)認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書(ワード:37KB)

(様式8)記載例(ワード:38KB)

4.(様式11)認定特定行為業務従事者認定辞退届出書(ワード:37KB)

 

認定特定行為業務従事者認定証の原本証明について

山梨県が発行した「認定特定行為業務従事者認定証(第一号、第二号研修修了者)」の原本証明が必要な場合は、次の書類に必要事項を記載の上、下記提出先まで郵送してください。

提出書類

1.原本証明願い(様式)(400円分の収入証紙を貼付)

2.認定特定行為業務従事者認定証のコピーを2部

3.返信用封筒(申請者の〒、住所、氏名を記入し、84円切手を貼付)

提出先

〒400-8501 甲府市丸の内一丁目6番1号 山梨県福祉保健部 健康長寿推進課 介護サービス振興担当

山梨県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する実施要綱

山梨県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する実施要綱(PDF:19KB)

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部健康長寿推進課 
住所:〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号:055(223)1455   ファクス番号:055(223)1469

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