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ページID：21740更新日：2024年3月27日
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変更届出等様式（通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション）
各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします
- 〈変更届出〉変更日から10日以内提出書類一覧（PDF：229KB）
- 〈再開届出〉再開日から10日以内、〈廃止・休止届出〉廃止・休止日の1月以前提出書類一覧（PDF：124KB）
- 〈介護給付費算定に係る届出〉
加算等を行う月の前月の15日以前【通所リハ】介護給付費提出書類一覧（PDF：199KB）
変更・再開・廃止・休止届出様式 |
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| 変更届出書 | |
| 再開届出書 | 様式第一号(六)（エクセル：20KB） |
| 廃止・休止届出書 | 様式第一号(七)（エクセル：23KB） |
| 付表：通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション |
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| 参考：従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表 | |
| 参考：平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 参考：設備・備品等一覧表 | 標準様式4（エクセル：15KB） |
| 参考：誓約書 | |
| 業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |
介護給付費算定に係る届出様式 |
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| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙2（エクセル：43KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（16通所リハビリテーション) |
(令和6年4月1日～5月31日) (令和6年6月1日～) |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （66介護予防通所リハビリテーション) |
(令和6年4月1日～5月31日) (令和6年6月1日～) |
| 事業所規模確認表（算定区分確認表） | 確認表（エクセル：21KB） |
| 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 | 届出様式（エクセル：47KB） |
| 中重度者ケア体制加算に係る届出書 | 別紙22（エクセル：34KB） |
| （中重度者ケア体制加算）利用者の割合に関する計算書 | 別紙22-2（エクセル：36KB） |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14-3（エクセル：36KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表1.【介護福祉士等の割合の要件】 | 確認表（エクセル：72KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表2.【勤続10年以上介護福祉士の割合要件】 | 確認表（エクセル：75KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表3.【勤続7年以上の割合の要件】 | 確認表（エクセル：75KB） |
| 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 | 別紙24（エクセル：34KB） |
| 移行支援加算要件確認表 | 確認表（エクセル：15KB） |
| 所管区域 | 管轄保健福祉事務所 | 担当課 | 連絡先 |
| 韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 | 中北保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0551-23-3444 |
| 山梨市、笛吹市、甲州市 | 峡東保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0553-20-2796 |
| 市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 | 峡南保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0556-22-8146 |
| 富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 | 富士・東部保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0555-24-9043 |
| 甲府市 | 甲府市 | 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 | 055-237-5473 |
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