更新日:2020年6月26日

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変更届出等様式(通所介護)

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式

変更届出書

第3号様式(エクセル:25KB)

記載例(第3号様式)(PDF:157KB)

再開届出書 第3-2号様式(エクセル:21KB)
廃止・休止届出書 第4号様式(エクセル:24KB)
付表:通所介護

付表6(エクセル:16KB)

記載例(付表)(PDF:129KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

参考様式(通所介護用)(エクセル:29KB)

記載例(通所介護用)(PDF:228KB)

参考:平面図 参考様式2(エクセル:12KB)
参考:設備・備品等一覧表 参考様式3(エクセル:13KB)
参考:誓約書 参考様式6(エクセル:2,201KB)
業務管理体制に係る届出 関係様式
老人福祉法に関する届出 関係様式

宿泊サービス実施に関する開始・変更・休止・廃止届出書

届出書(ワード:64KB)

介護給付費算定に係る届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(エクセル:23KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(15通所介護)

別紙1(エクセル:17KB)

事業所規模確認表(算定区分確認表) 確認表(エクセル:16KB)
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定 別紙5(エクセル:22KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-5(エクセル:14KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表①【介護福祉士等の割合の要件】 確認表(エクセル:61KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表②【勤続3年以上の割合の要件】 確認表(エクセル:64KB)
ADL維持等加算に係る届出書 別紙19(エクセル:17KB)
ADL維持等加算要件確認表 確認表(エクセル:35KB)

 

 

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:長寿介護課
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3443   ファクス番号:0551(23)3075

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