ページID:8090更新日:2024年3月27日

ここから本文です。

指定申請様式(通所介護)

申請者は、事業を開始しようとする日の30日前までに申請が必要となります

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします。

 

また、申請書類の準備にあたっては、こちらの一覧表を参考にご用意ください

指定申請様式

指定申請書

様式第一号(一)(エクセル:43KB)

付表:通所介護

付表第一号(エクセル:48KB)

 

従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

標準様式1(通所介護用)(エクセル:305KB)

生活相談員経歴書 参考様式2(エクセル:15KB)
平面図 標準様式3(エクセル:13KB)
設備・備品等一覧表 標準様式4(エクセル:15KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(保険者・国保連合会の相談窓口)

標準様式5(エクセル:12KB)
誓約書 標準様式6(エクセル:18KB)
(共生型)共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の届出書 様式第一号(一の二)(ワード:31KB)
(共生型)共生型サービスの基準に関する確認書(通所介護用) 参考様式3(エクセル:20KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 確認票(ワード:25KB)
(参考)新規指定申請時における社会保険等の適用状況の確認

厚生労働省依頼(PDF:1,335KB)

リーフレット(PDF:300KB)

宿泊サービス実施に関する開始届出書 届出書(ワード:65KB)
介護給付費算定に係る届出 関係様式
業務管理体制に係る届出 関係様式
老人福祉法に関する届出 関係様式

 

所管区域 管轄保健福祉事務所 担当課 連絡先
韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 中北保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0551-23-3444
山梨市、笛吹市、甲州市 峡東保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0553-20-2796
市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 峡南保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0556-22-8146
富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 富士・東部保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0555-24-9043
甲府市 甲府市 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 055-237-5473

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:福祉課長寿介護担当
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3444   ファクス番号:0551(23)3445

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

このページを見た人はこんなページも見ています

県の取り組み

pagetop