更新日:2021年6月11日

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変更届出等様式(訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション)

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式

変更届出書

第3号様式(エクセル:24KB)

記載例(第3号様式)(PDF:128KB)

再開届出書 第3-2号様式(エクセル:21KB)
廃止・休止届出書 第4号様式(エクセル:24KB)
付表:訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

付表4(エクセル:18KB)

記載例(付表)(PDF:190KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

参考様式1(訪問リハ用)

参考:平面図 参考様式2(エクセル:12KB)
参考:誓約書 参考様式6(エクセル:2,201KB)
業務管理体制に係る届出 関係様式

介護給付費算定に係る届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(エクセル:23KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問リハビリテーション) 別紙1(エクセル:37KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(介護予防訪問リハビリテーション)
別紙1-2(エクセル:30KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12-2(エクセル:21KB)

サービス提供体制強化加算要件確認表

確認表(エクセル:23KB)
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 別紙17(エクセル:17KB)
移行支援加算要件確認表 確認表(エクセル:17KB)
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)確認表 確認表(エクセル:17KB)

 

 

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:長寿介護課
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3443   ファクス番号:0551(23)3075

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