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ページID：21755更新日：2024年3月27日
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指定（事業開始）申請様式
（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション）
申請者は、事業を開始しようとする日の30日前までに申請が必要となります
みなし指定事業所については、事業を開始しようとする日までに申請が必要となります
（また、加算を算定する場合には、加算等を行う月の前月15日以前に「介護給付費算定に係る届出」を提出する必要があります）
申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします（TEL：0551-23-3444）
また、申請書類の準備にあたっては、こちらの一覧表を参考にご用意ください
指定（事業開始）申請様式 |
|
| 指定申請書 | |
| 付表：訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション | |
| 参考：従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表 | |
| 参考：平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 参考：設備・備品等一覧表 | 標準様式4（エクセル：15KB） |
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参考：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （保険者・国保連合会の相談窓口） |
標準様式5（エクセル：12KB） |
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参考：誓約書 |
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| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | 確認票（ワード：28KB） |
| （参考）新規指定申請時における社会保険等の適用状況の確認 | |
| 介護給付費算定に係る届出 | 関係様式 |
| 業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |
| 所管区域 | 管轄保健福祉事務所 | 担当課 | 連絡先 |
| 韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 | 中北保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0551-23-3444 |
| 山梨市、笛吹市、甲州市 | 峡東保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0553-20-2796 |
| 市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 | 峡南保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0556-22-8146 |
| 富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 | 富士・東部保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0555-24-9043 |
| 甲府市 | 甲府市 | 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 | 055-237-5473 |
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