ページID:21755更新日:2024年3月27日

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指定(事業開始)申請様式
(訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション)

申請者は、事業を開始しようとする日の30日前までに申請が必要となります

みなし指定事業所については、事業を開始しようとする日までに申請が必要となります
(また、加算を算定する場合には、加算等を行う月の前月15日以前に「介護給付費算定に係る届出」を提出する必要があります)

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします(TEL:0551-23-3444)

また、申請書類の準備にあたっては、こちらの一覧表を参考にご用意ください

指定(事業開始)申請様式

指定申請書

様式第一号(一)(エクセル:43KB)

付表:訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

付表第一号(四)(エクセル:27KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

標準様式1(訪問リハ用)(エクセル:30KB)

参考:平面図 標準様式3(エクセル:13KB)
参考:設備・備品等一覧表 標準様式4(エクセル:15KB)

参考:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 (保険者・国保連合会の相談窓口)

標準様式5(エクセル:12KB)

参考:誓約書

標準様式6(居宅サービス)(エクセル:18KB)

標準様式6(介護予防サービス)(エクセル:17KB)

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 確認票(ワード:28KB)
(参考)新規指定申請時における社会保険等の適用状況の確認

厚生労働省依頼(PDF:1,335KB)

リーフレット(PDF:300KB)

介護給付費算定に係る届出 関係様式
業務管理体制に係る届出 関係様式

 

所管区域 管轄保健福祉事務所 担当課 連絡先
韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 中北保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0551-23-3444
山梨市、笛吹市、甲州市 峡東保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0553-20-2796
市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 峡南保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0556-22-8146
富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 富士・東部保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0555-24-9043
甲府市 甲府市 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 055-237-5473

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:福祉課長寿介護担当
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3444   ファクス番号:0551(23)3445

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