トップ > 組織案内 > 中北保健福祉事務所(中北保健所) > 介護保険・高齢者福祉(中北保健福祉事務所長寿介護課) > 事業者情報 > 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 > 指定申請様式(特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売)
ページID:21751更新日:2021年4月1日
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申請者は、事業を開始しようとする日の30日前までに申請が必要となります
申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします(TEL:0551-23-3444)
また、申請書類の準備にあたっては、こちらの一覧表を参考にご用意ください
指定申請様式 |
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指定申請書 | |
付表:特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売 | |
参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表 | |
参考:平面図 | 参考様式2(エクセル:12KB) |
参考:設備・備品等一覧表 | 参考様式3(エクセル:13KB) |
参考:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (保険者・国保連合会の相談窓口) |
参考様式4(エクセル:11KB) |
参考:誓約書 | 参考様式6(エクセル:2,201KB) |
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | 確認票(ワード:24KB) |
(参考)新規指定申請時における社会保険等の適用状況の確認 | |
業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |