トップ > 医療・健康・福祉 > 高齢者福祉 > 介護保険・介護サービス > 介護職員等によるたんの吸引等について（第一号・第二号） > 認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等に関する様式
ページID：45525更新日：2021年7月14日
ここから本文です。
認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等に関する様式
認定特定行為業務従事者認定証の交付について
「介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修」を修了後に事業所においてたんの吸引等を行うためには、認定特定行為業務従事者認定証（以下、「認定証」という）の交付を受ける必要があります。認定証の交付申請をされる場合には、「認定特定行為業務従事者認定証（省令別表第一号、第二号研修修了者）の交付申請方法について」及び記載例をご覧いただき、必要様式をダウンロードしたうえで、申請してください。
※平成２４年度より前に研修を修了等した方は申請書が異なりますので、お問い合わせ先までご連絡ください。
第一号、第二号研修修了者申請様式
1.（様式5-1）認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（ワード：49KB）
2.（様式5-3）社会福祉士法及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：42KB）
3.（様式11-2）社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第8条の2の規定に基づく届出書（ワード：19KB）
認定特定行為業務従事者認定証の登録事項変更、再交付、認定辞退について
認定特定行為業務従事者認定証の登録事項の変更があった場合、また、紛失等により再交付を希望する場合、認定を辞退する場合には、「認定特定行為業務従事者認定証の登録事項変更、再交付、認定辞退の申請方法について」及び記載例をご覧いただき、必要様式をダウンロードしたうえで、申請してください。
登録事項の変更、再交付、辞退の申請様式
1.（様式7-1）認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（ワード：42KB）
2.（様式7-2）認定特定行為業務従事者認定証書換え交付申請書（ワード：40KB）
3.（様式8）認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（ワード：37KB）
4.（様式11）認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（ワード：37KB）
認定特定行為業務従事者認定証の原本証明について
山梨県が発行した「認定特定行為業務従事者認定証（第一号、第二号研修修了者）」の原本証明が必要な場合は、次の書類に必要事項を記載の上、下記提出先まで郵送してください。
提出書類
1.原本証明願い（様式）（400円分の収入証紙を貼付）
2.認定特定行為業務従事者認定証のコピーを2部
3.返信用封筒（申請者の〒、住所、氏名を記入し、84円切手を貼付）
提出先
〒400-8501 甲府市丸の内一丁目6番1号 山梨県福祉保健部 健康長寿推進課 介護サービス振興担当
山梨県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する実施要綱
このページに関するお問い合わせ先
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください
このページを見た人はこんなページも見ています
県の取り組み
