更新日：2023年3月28日

自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定

医療機関の皆様へ

• 令和4年3月から、指定自立支援医療機関の指導監査を次のとおり実施しますので御了知ください。

• 令和3年7月21日から、申請書等への押印が不要となりました。要領の改正内容は以下を御参照ください。

• 令和3年4月1日から、自立支援医療（精神通院医療）の指定に係る事務が健康増進課へ移管されましたので、精神通院医療に関する申請書、届出書等は健康増進課へ御提出ください。（健康増進課のホームページはこちら）

自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請等の手続きについて 

提出先（郵送可）

山梨県福祉保健部障害福祉課
住所：〒400-8501 甲府市丸の内1-6-1
電話番号：055（223）1460

提出期限

毎月20日（休日の場合は直前の営業日）まで

新規申請

指定年月日は、原則、書類を受理した翌月の初日です。

指定期間は、指定日から6年間です。

提出書類は次のとおりです。 

 

【病院・診療所】

1. 指定自立支援医療機関指定申請書（第8号様式）（ワード：46KB）
2. 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（別紙1）（ワード：29KB）
3. 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 （別紙2）（ワード：32KB）
4. 研究内容に関する証明書（別紙3）（ワード：30KB）
5. 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）（ワード：32KB）※腎臓に関する医療を申請する場合添付
6. 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5）（ワード：33KB）※小腸に関する医療を申請する場合添付
7. 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙6）（ワード：34KB）又は心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙7）（ワード：35KB）※心臓移植に関する医療申請する場合添付
8. 腎移植に関する臨床実績証明書（別紙8）（ワード：33KB）※腎移植に関する医療を申請する場合添付
9. 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙9）（ワード：33KB）又は肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙10）（ワード：33KB）※肝臓移植に関する医療を申請する場合添付
10. 医師免許証の写し
11. 学会加入証明書又は認定専門医証等の写し
12. 健康保険法による保険医療機関指定通知書の写し
13. 病院又は診療所の平面図、写真（入口、待合室、通路等）
14. その他必要と認める書類

 

【薬局】 

1. 指定自立支援医療機関指定申請書（第10号様式）（ワード：39KB）
2. 薬剤師の経歴書（別紙1）（ワード：30KB）
3. 調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙2）（ワード：33KB）
4. 障害者に配慮した設備・構造等の概要（別紙3）（ワード：31KB）
5. 処方せんを受け付けている医療機関名（別紙4）（ワード：32KB）
6. 薬剤師免許証の写し
7. 健康保険法による保険医療機関指定通知書の写し
8. 店舗の平面図、写真（調剤室、入口、待合室、通路等）
9. その他必要と認める書類

 

【訪問看護】

1. 指定自立支援医療機関指定申請書（第12号様式）（ワード：41KB）
2. 従事する職員の定数（別紙）（ワード：32KB）
3. 職員の勤務態勢及び勤務形態に関する一覧表（任意様式）※職種、常勤・非常勤の別、非常勤の勤務条件が明確となる一覧表であること
4. 自立支援医療の対象となる訪問看護の実施状況（任意様式）※訪問看護の具体的内容及び実施対象者数、実施回数等を明記すること
5. 訪問看護ステーションの運営規程等の写し※訪問看護ステーションの運営内容が具体的に記載されているもの
6. 指定訪問看護事業者、指定居宅サービス事業者又は指定介護予防サービス事業者の指定に係る指令書の写し
7. 施設の平面図
8. 管理者の経歴書（任意様式）
9. その他必要と認める書類

 

更新申請

指定医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって効力を失います。更新を希望する場合は、指定期間の最終日の2週間前までに申請してください。

提出書類は次のとおりです。

 

【病院・診療所】

1. 指定更新申請書（第16号様式）（ワード：43KB）
2. 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙）（ワード：32KB）※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合添付
3. 自己点検表（エクセル：16KB）
4. その他必要と認める書類

 

【薬局】

1. 指定更新申請書（第18号様式）（ワード：41KB）
2. 調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙）（ワード：33KB）※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合添付
3. 自己点検表（エクセル：16KB）
4. その他必要と認める書類

 

【訪問看護】

1. 指定更新申請書（第20号様式）（ワード：40KB）
2. 従事する職員の定数（別紙）（ワード：32KB）※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合添付
3. 自己点検表（エクセル：16KB）
4. その他必要と認める書類

 

変更届出

指定事項に変更があった場合は、速やかに届け出てください。

提出書類は次のとおりです。

 

【病院・診療所】

1. 指定医療機関変更届出書（第1号様式）（ワード：37KB）
2. 変更に伴う関係資料

主として担当する医師又は歯科医師の変更については、第1号様式とともに、次の書類を添付してください。

• 主として担当する医師又は歯科医師の経歴書（別紙1）（ワード：29KB）
• 研究内容に関する証明書（別紙3）（ワード：30KB）
• 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）（ワード：32KB）※腎臓に関する医療を申請する場合添付
• 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5）（ワード：33KB）※小腸に関する医療を申請する場合添付
• 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙6）（ワード：34KB）又は心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙7）（ワード：35KB）※心臓移植に関する医療申請する場合添付
• 腎移植に関する臨床実績証明書（別紙8）（ワード：33KB）※腎移植に関する医療を申請する場合添付
• 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙9）（ワード：33KB）又は肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙10）（ワード：33KB）※肝臓移植に関する医療を申請する場合添付
• 医師免許証の写し
• 学会加入証明書又は認定専門医証等の写し
• その他必要と認める書類

 

【薬局】

1. 指定医療機関変更届出書（第1号様式）（ワード：37KB）
2. 変更に伴う関係資料

管理薬剤師の変更については、第1号様式とともに、次の書類を添付してください。

• 薬剤師の経歴書（別紙1）（ワード：30KB）
• 薬剤師免許証の写し

 

【訪問看護】

1. 指定医療機関変更届出書（第3号様式）（ワード：36KB）
2. 変更に伴う関係資料

 

休止、廃止、再開届出 

指定医療機関の業務を休止、廃止又は再開したとき、若しくは関係法令による処分を受けたときは、次の様式により届け出てください。

指定自立支援医療機関に係る届出書（第14号様式）（ワード：24KB）

 

辞退届出

指定医療機関の指定を辞退するときは、次の様式により届け出てください。

指定自立支援医療機関に係る辞退申出書（第15号様式）（ワード：31KB）

 

  自立支援医療機関（育成医療・更生医療）における指導監査の実施について

自立支援医療の質の確保と実施の適正化を目的として、更新申請の際に、指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）において自己点検を実施していただいております。

対象機関

山梨県が指定する指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

実施方法

6年に1度の指定自立支援医療機関の指定更新時に、法令等の遵守状況等について自己点検表を用いて自己点検を実施の上、更新申請書と併せて御提出ください。

指導監査要領・自主点検表

• 山梨県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指導監査要領（PDF：101KB）
• 自己点検表【病院又は診療所】（エクセル：16KB）
• 自己点検表【薬局】（エクセル：16KB）
• 自己点検表【訪問看護】（エクセル：16KB）

 関係規定・通知等

• 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規定（PDF：65KB）
• 指定自立支援医療機関の指定について（平成18年3月3日障精発第0303005号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神保健福祉課長通知）（PDF：455KB）
• 自立支援医療費の支給認定について（平成18年3月3日障発第0303002号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）（PDF：641KB）
• 山梨県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領（令和3年7月21日改正）（PDF：268KB）

自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定状況

令和4年4月1日現在の指定医療機関は次のとおりです。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）一覧（エクセル：47KB）

平成31年4月1日から、指定自立支援医療機関（育成・更生）の指定等の権限が甲府市に移譲されました。このため、上記一覧において、甲府市内の指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）は掲載していません。

 

＜新規指定＞

（令和4年4月）
新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：59KB）

（令和4年5月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：88KB）

（令和4年6月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：86KB）

（令和4年8月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：58KB）

 （令和4年9月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：75KB）

（令和4年11月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：85KB）

 （令和5年1月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：58KB）

  （令和5年4月） 

新規指定_自立支援医療機関一覧（育成医療・更生医療）（PDF：66KB）

 

＜辞退・廃止・休止＞ 

（令和4年4月）

辞退・廃止・休止_自立支援医療機関（育成医療・更生医療）（PDF：59KB）

（令和4年6月）

辞退・廃止・休止_自立支援医療機関（育成医療・更生医療）（PDF：90KB）

 （令和4年9月）

 辞退・廃止・休止_自立支援医療機関（育成医療・更生医療）（PDF：80KB）

 （令和5年3月）

 辞退・廃止・休止_自立支援医療機関（育成医療・更生医療）（PDF：72KB）

＜名称変更＞

 

外部サイト