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ページID：21964更新日：2023年9月1日
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運営指導事前提出書類様式一覧
※各種加算等自己点検シートは運営指導に限らず、定期的な点検にもご活用ください。
なお、加算減算適用要件の提出は不要です。
訪問介護
| 訪問介護事業所事前提出書類 | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
|
加算等自己点検シート |
101_訪問介護_自己点検シート（エクセル：106KB） |
| 加算減算適用要件 | 101_訪問介護_適用要件（エクセル：226KB） |
介護予防訪問入浴介護・訪問入浴介護
| （介護予防）訪問入浴介護事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：30KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 加算等自己点検シート | 102_訪問入浴介護_自己点検シート（エクセル：76KB） |
| 加算減算適用要件 | 102_訪問入浴介護_適用要件（エクセル：186KB） |
| 【介護予防】加算等自己点検シート | 401_介護予防訪問入浴介護_自己点検シート（エクセル：78KB） |
| 【介護予防】加算減算適用要件 | 401_介護予防訪問入浴介護_適用要件（エクセル：146KB） |
介護予防訪問看護・訪問看護
| （介護予防）訪問看護事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：83KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| サービス提供体制強化加算要件確認表 | 確認表（エクセル：55KB） |
| 加算等自己点検シート | 103_訪問看護_自己点検シート（エクセル：75KB） |
| 加算減算適用要件 | 103_訪問看護_適用要件（エクセル：166KB） |
| 【介護予防】加算等自己点検シート | 402_介護予防訪問看護_自己点検シート（エクセル：49KB） |
| 【介護予防】加算減算適用要件 | 402_介護予防訪問看護_適用要件（エクセル：92KB） |
介護予防訪問リハビリテーション・訪問リハビリテーション
| （介護予防）訪問リハヒ゛リテーション事業所事前提出書類 | |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 加算等自己点検シート | 104_訪問リハ_自己点検シート（エクセル：59KB） |
| 加算減算適用要件 | 104_訪問リハ_適用要件（エクセル：110KB） |
| 【介護予防】加算等自己点検シート | 403_介護予防訪問リハ_自己点検シート（エクセル：34KB） |
| 【介護予防】加算減算適用要件 | 403_介護予防訪問リハ_適用要件（エクセル：66KB） |
通所介護
| 通所介護事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：46KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| サービス提供体制強化加算要件確認表①【介護福祉士等の割合の要件】 | 確認表①（エクセル：72KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表②【勤続10年以上介護福祉士の割合の要件】 | 確認表②（エクセル：75KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表③【勤続7年以上の割合の要件】 | 確認表③（エクセル：75KB） |
| 加算等自己点検シート | 106_通所介護_自己点検シート（エクセル：155KB） |
| 加算減算適用要件 | 106_通所介護_適用要件（エクセル：8,015KB） |
介護予防通所リハビリテーション・通所リハビリテーション
| （介護予防）通所リハヒ゛リテーション事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：45KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 加算等自己点検シート | 107_通所リハ_自己点検シート（エクセル：138KB） |
| 加算減算適用要件 | 107_通所リハ_適用要件（エクセル：298KB） |
| 【介護予防】加算等自己点検シート | 405_介護予防通所リハ_自己点検シート（エクセル：105KB） |
| 【介護予防】加算減算適用要件 | 405_介護予防通所リハ_適用要件（エクセル：182KB） |
介護予防福祉用具貸与・福祉用具貸与
| （介護予防）福祉用具貸与事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：76KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
| 加算等自己点検シート | 111_福祉用具貸与_自己点検シート（エクセル：39KB） |
| 加算減算適用要件 | 111_福祉用具貸与_適用要件（エクセル：46KB） |
| 【介護予防】加算等自己点検シート | 409_介護予防福祉用具貸与_自己点検シート（エクセル：37KB） |
| 【介護予防】加算減算適用要件 | 409_介護予防福祉用具貸与_適用要件（エクセル：54KB） |
特定介護予防福祉用具販売・特定福祉用具販売
| 特定（介護予防）福祉用具販売事業所事前提出書類 | 事前提出書類（ワード：49KB） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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