更新日:2021年4月1日

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指定申請様式(訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護)

申請者は、事業を開始しようとする日の30日前までに申請が必要となります

申請書に不備がある場合には受理できませんので、下記書類をご用意の上、早めの協議をお願いします(TEL:0551-23-3444)

また、申請書類の準備にあたっては、こちらの一覧表を参考にご用意ください

指定申請様式

指定申請書

第1号様式(エクセル:35KB)

記載例(第1号様式)(PDF:130KB)

付表:訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

付表2(エクセル:14KB)

記載例(付表)(PDF:101KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

参考様式1(訪問入浴用)

参考:平面図 参考様式2(エクセル:12KB)
参考:設備・備品等一覧表 参考様式3(エクセル:13KB)

参考:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

  (保険者・国保連合会の相談窓口)

参考様式4(エクセル:11KB)
参考:誓約書 参考様式6(エクセル:2,201KB)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 確認票(ワード:24KB)
(参考)新規指定申請時における社会保険等の適用状況の確認

厚生労働省依頼(PDF:1,335KB)

リーフレット(PDF:300KB)

介護給付費算定に係る届出 関係様式
業務管理体制に係る届出 関係様式

 

 

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:長寿介護課
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3443   ファクス番号:0551(23)3075

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