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ページID：21743更新日：2025年5月28日
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変更届出等様式（訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護）
各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします
- 〈変更届出〉変更日から10日以内提出書類一覧（PDF：222KB）
- 〈再開届出〉再開日から10日以内、〈廃止・休止届出〉廃止・休止日の1月以前提出書類一覧（PDF：113KB）
- 〈介護給付費算定に係る届出〉
加算等を行う月の前月の15日以前【訪問入浴】介護給付費提出書類一覧（PDF：152KB）
変更・再開・廃止・休止届出様式 |
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| 変更届出書 | |
| 再開届出書 | 様式第一号(六)（エクセル：20KB） |
| 廃止・休止届出書 | 様式第一号(七)（エクセル：23KB） |
| 付表：訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護 | |
| 参考：従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表 | |
| 参考：平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 参考：設備・備品等一覧表 | 標準様式4（エクセル：15KB） |
| 参考：誓約書 | |
| 業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |
介護給付費算定に係る届出様式 |
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| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙2（エクセル：86KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（12訪問入浴介護） | 別紙1-1（エクセル：70KB） |
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（62介護予防訪問入浴介護） |
別紙1-2（エクセル：70KB） |
| 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る 割引率の設定について |
別紙5（エクセル：17KB） |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14（エクセル：23KB） |
| 認知症専門ケア加算に係る届出書 | 別紙12（エクセル：21KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表2.【勤続年数10年以上介護福祉士】 | 確認表（エクセル：81KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表3.【勤続年数7年以上の割合】 | 確認表（エクセル：82KB） |
| サービス提供体制強化加算要件確認表4.【介護福祉士等】 | 確認表（エクセル：72KB） |
| 看取り連携体制加算に係る届出書 | 別紙13（エクセル：18KB） |
| 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）確認表 | 確認表（エクセル：17KB） |
| 所管区域 | 管轄保健福祉事務所 | 担当課 | 連絡先 |
| 韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 | 中北保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0551-23-3444 |
| 山梨市、笛吹市、甲州市 | 峡東保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0553-20-2796 |
| 市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 | 峡南保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0556-22-8146 |
| 富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 | 富士・東部保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0555-24-9043 |
| 甲府市 | 甲府市 | 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 | 055-237-5473 |
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