ページID:21743更新日:2022年9月8日

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変更届出等様式(訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護)

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式

変更届出書

第3号様式(エクセル:24KB)

記載例(第3号様式)(PDF:128KB)

再開届出書 第3-2号様式(エクセル:21KB)
廃止・休止届出書 第4号様式(エクセル:24KB)
付表:訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

付表2(エクセル:14KB)

記載例(付表)(PDF:101KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

参考様式1(訪問入浴用)

参考:平面図 参考様式2(エクセル:12KB)
参考:設備・備品等一覧表 参考様式3(エクセル:13KB)
参考:誓約書 参考様式6(エクセル:2,201KB)
業務管理体制に係る届出 関係様式

介護給付費算定に係る届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(エクセル:24KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(12訪問入浴介護) 別紙1(エクセル:76KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(62介護予防訪問入浴介護)

別紙1-2(エクセル:64KB)
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る
割引率の設定について
別紙5(エクセル:17KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙12(エクセル:23KB)
認知症専門ケア加算に係る届出書 別紙26(エクセル:27KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表2.【勤続年数10年以上介護福祉士】 確認表(エクセル:81KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表3.【勤続年数7年以上の割合】 確認表(エクセル:82KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表4.【介護福祉士等】 確認表(エクセル:72KB)
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)確認表 確認表(エクセル:17KB)

 

 

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:長寿介護課
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3443   ファクス番号:0551(23)3075

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