ページID:22287更新日:2024年3月27日

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変更届出等様式(訪問看護・介護予防訪問看護)

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式

変更届出書

様式第一号(五)(エクセル:24KB)

再開届出書 様式第一号(六)(エクセル:20KB)
廃止・休止届出書 様式第一号(七)(エクセル:23KB)

付表:訪問看護・介護予防訪問看護

付表第一号(三)(エクセル:28KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

標準様式1(エクセル:103KB)

平面図

標準様式3(エクセル:13KB)

誓約書

標準様式6別紙①(エクセル:18KB)別紙⑤(予防)(エクセル:17KB)

業務管理体制に係る届出 関係様式

介護給付費算定に係る届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙2(エクセル:41KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(13訪問看護)

(令和6年4月1日~5月31日)

別紙1-1(エクセル:67KB)

(令和6年6月1日~)

別紙1-1-2(エクセル:74KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(63介護予防訪問看護)

(令和6年4月1日~5月31日)

別紙1-2(エクセル:87KB)

(令和6年6月1日~)

別紙1-2-2(エクセル:52KB)

緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙16(エクセル:39KB)
看護体制強化加算に係る届出書 別紙19(エクセル:36KB)
緊急時(介護予防)訪問看護加算の算定状況 別紙19-①(エクセル:24KB)
特別管理加算の算定状況 別紙19-②(エクセル:24KB)
ターミナルケア加算の算定状況/看護職員の割合 別紙19-③(エクセル:14KB)
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 標準様式1(エクセル:103KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙14-2(エクセル:55KB)
サービス提供体制強化加算要件確認表【勤続年数割合の要件】 別紙14-2確認表(エクセル:55KB)
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 別紙15(エクセル:33KB)
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)確認表 確認表(エクセル:17KB)
専門管理加算に係る届出書 別紙17(エクセル:33KB)
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 別紙18(エクセル:32KB)
口腔連携強化加算に関する届出書 別紙11(エクセル:36KB)

 

所管区域 管轄保健福祉事務所 担当課 連絡先
韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 中北保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0551-23-3444
山梨市、笛吹市、甲州市 峡東保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0553-20-2796
市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 峡南保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0556-22-8146
富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 富士・東部保健福祉事務所 福祉課長寿介護担当 0555-24-9043
甲府市 甲府市 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 055-237-5473

 

このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 担当:福祉課長寿介護担当
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3444   ファクス番号:0551(23)3445

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