更新日:2020年6月26日

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変更届出等様式(訪問介護)

各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします

変更・再開・廃止・休止届出様式

変更届出書

第3号様式(エクセル:25KB)

記載例(第3号様式)(PDF:156KB)

再開届出書 第3-2号様式(エクセル:21KB)
廃止・休止届出書 第4号様式(エクセル:24KB)
付表:訪問介護

付表1(エクセル:18KB)

記載例(付表)(PDF:192KB)

参考:従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表

参考様式1(訪問介護用)(エクセル:35KB)

記載例(訪問介護用)(PDF:225KB)

参考:サービス提供責任者配置人数確認表

参考様式1-1(エクセル:56KB)
参考:サービス提供責任者経歴書 参考様式9(ワード:42KB)
参考:平面図 参考様式2(エクセル:12KB)
参考:設備・備品等一覧表 参考様式3(エクセル:13KB)
参考:誓約書 参考様式6(エクセル:2,201KB)
業務管理体制に係る届出 関係様式
老人福祉法に関する届出 関係様式

介護給付費算定に係る届出様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2(エクセル:23KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(11訪問介護) 別紙1 (エクセル:15KB)
指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る
割引率の設定について
別紙5(エクセル:15KB)
特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙10(エクセル:20KB)

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書

別紙15(エクセル:14KB)
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)確認表 確認表(エクセル:17KB)

 

 

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このページに関するお問い合わせ先

山梨県福祉保健部中北保健福祉事務所(中北保健所) 
住所:〒407-0024 韮崎市本町4-2-4 
電話番号:0551(23)3443   ファクス番号:0551(23)3075

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