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ページID：7640更新日：2025年5月28日
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変更届出等様式（訪問介護）
各届出に応じた提出書類一覧表を確認の上、期限までに届出をお願いします
- 〈変更届出〉変更日から10日以内提出書類一覧（PDF：222KB）
- 〈再開届出〉再開日から10日以内、〈廃止・休止届出〉廃止・休止日の1月以前提出書類一覧（PDF：113KB）
- 〈介護給付費算定に係る届出〉
加算等を行う月の前月の15日以前【訪問介護】介護給付費提出書類一覧（PDF：200KB）
変更・再開・廃止・休止届出様式 |
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| 変更届出書 | |
| 再開届出書 | 様式第一号（六）（エクセル：20KB） |
| 廃止・休止届出書 | 様式第一号（七）（エクセル：23KB） |
| 付表：訪問介護 | |
| 参考：従業者の勤務の体制及び勤務体制一覧表 | |
| 参考：サービス提供責任者経歴書 | 参考様式1（ワード：43KB） |
| 参考：平面図 | 標準様式3（エクセル：13KB） |
| 参考：誓約書 | 標準様式6（エクセル：18KB） |
| 業務管理体制に係る届出 | 関係様式 |
| 老人福祉法に関する届出 | 関係様式 |
介護給付費算定に係る届出様式 |
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| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙2（エクセル：86KB） |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（11訪問介護） | 別紙1-1（エクセル：74KB） |
| 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る 割引率の設定について |
別紙5（エクセル：17KB） |
| 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） | 別紙9（エクセル：23KB） |
| 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） | 別紙9-2（エクセル：16KB） |
| 要件確認表3.【勤続年数7年以上の割合】 | 確認表（エクセル：82KB） |
| 要件確認表4.【介護福祉士等】 | 確認表（エクセル：79KB） |
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重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書 （特定事業所加算(Ⅰ)・(Ⅲ)) |
別紙9-3（エクセル：20KB） |
| 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 | 別紙10（エクセル：57KB） |
| 認知症専門ケア加算に係る届出書 | 別紙12（エクセル：19KB） |
| 口腔連携強化加算に係る届出書 | 別紙11（エクセル：43KB） |
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定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 |
別紙8（エクセル：16KB） |
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中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）確認表 |
確認表（エクセル：17KB） |
| 所管区域 | 管轄保健福祉事務所 | 担当課 | 連絡先 |
| 韮崎市・南アルプス市・北杜市・甲斐市・中央市・昭和町 | 中北保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0551-23-3444 |
| 山梨市、笛吹市、甲州市 | 峡東保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0553-20-2796 |
| 市川三郷町、早川町、身延町、南部町、富士川町 | 峡南保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0556-22-8146 |
| 富士吉田市・都留市・大月市・上野原市・道志村・西桂町・忍野村・山中湖村・鳴沢村・富士河口湖町・小菅村、丹波山村 | 富士・東部保健福祉事務所 | 福祉課長寿介護担当 | 0555-24-9043 |
| 甲府市 | 甲府市 | 福祉保健部保険経営室介護保険課経営係 | 055-237-5473 |
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