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ページID：28176更新日：2026年6月9日
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認定等に必要な書類
公務・通勤災害の認定に必要となる書類
認定請求に必要な基本的な書類
認定請求に必要な基本的な書類です。
| 名 称 | 様 式 | 記載例 | 概 要 |
| 公務災害認定請求書（エクセル：37KB） | 様式第1号 | 記載例 |
公務災害の認定請求用 （両面印刷） |
| 通勤災害認定請求書（エクセル：41KB） | 様式第2号 | 記載例 |
通勤災害の認定請求用 （両面印刷） |
| 現認届（ワード：19KB） | 支部様式1 | 記載例 |
同僚等の目撃者がいる 場合は目撃者が現認書 を記載 |
| 災害状況報告書（ワード：19KB） | 支部様式2 | 記載例 |
目撃者がいない場合、 被災職員から災害発生 の報告をうけた職場の 上司等が記載 |
| 経路図・現場見取図（ワード：23KB） | 支部様式3 | 記載例 | |
| 個人情報同意書（ワード：29KB） | 支部様式10 | 記載例 | |
| 診断書 | ー | 記載例 |
原本（被災年月日、初 診年月日が記載された もの）補償の対象は提 出する1通のみ |
| 症状経過書（ワード：30KB） | 支部様式11 | ー |
被災日と初診日が違う 場合、症状の経過を把 握する必要がある場合等 |
| 支部様式12 | ー |
請求時に既に転医して いる場合 |
勤務条件や災害発生状況等に応じて必要となる書類が異なります
上記必要書類のほかに、公務上の災害等であることを証明するための書類として、勤務形態や災害状況等により必要となる書類があります。
勤務に関する資料
- 勤務表又は出勤簿（変則勤務等である場合）
- 時間外勤務命令簿（時間外に被災した場合）
- 宿日直勤務命令簿（宿日直中に被災した場合）
- 週休日の振替簿（週休日に被災した場合）
- 休日勤務命令簿（休日に被災した場合）
- 旅行命令簿（出張中に被災した場合）
いずれか該当するものを提出
訓練、イベント中の災害
- 実施に関する通知、実施要領、参加者名簿等
通勤途上の災害
- 通勤届
- 理由書（被災した日が通常とは異なった通勤経路・通勤方法であった場合に必要。様式は不問）
交通事故の場合
- 交通事故発生状況報告書（支部様式4）（ワード：36KB）
- 交通事故証明書（自動車安全運転センター発行）の原本
- 第三者加害報告書・念書（支部様式5）（ワード：28KB）
- 補償先行申出書・確約書（支部様式9）（ワード：41KB）（示談先行の場合は不要）
- 確約書不提出の理由書（支部様式16）（ワード：36KB）
疾病の場合
脳・心臓疾患、精神疾患、アスベスト等の場合は別途相談してください。
被災職員が常勤的非常勤職員である場合
- 出勤簿（過去1年間以上）
- 辞令の写し
- 雇用関係規則
公務災害・通勤災害認定請求に必要な書類（PDF：122KB）
補償の請求に必要な書類
認定通知書が届いたら、療養補償等の請求手続きを行ってください。
各種補償の請求方法や様式は、指定医療機関であるか否か、薬局への支払い、自己負担した場合などにより異なります。
| 名 称 | 様 式 | 概 要 |
| 療養の給付請求書（ワード：48KB） | 様式第5号 |
指定医療機関用（指定医療機 関一覧を確認してください） |
| 療養の給付請求書（PDF：160KB） | 様式第5号 |
指定医療機関用（指定医療機 関一覧を確認してください） |
| 療養補償請求書（医療機関用）（エクセル：602KB） |
様式第6号 （1,2号紙） |
上記医療機関以外（両面印刷） |
| 療養補償請求書（調剤薬局用）（エクセル：409KB） |
様式第6号 （1,3号紙） |
調剤薬局用（両面印刷） |
| 療養補償請求書（訪問看護事業用）（エクセル：573KB） |
様式第6号 （1,4号紙） |
訪問看護事業用（両面印刷） |
| 個室等必要証明書（ワード：42KB） | 支部様式6 | |
| 看護・付添必要証明書（ワード：33KB） | 支部様式7 | |
| 交通費証明書（ワード：39KB） | 支部様式8 | |
| 治療材料必要証明書（ワード：35KB） | 支部様式20 |
（参考）公務（通勤）災害の補償を受けられる職員の方へ
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