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ページID：102742更新日：2022年1月25日

峡南保健福祉事務所様式ダウンロード集

特定医療費（指定難病）支給認定関係

様式一覧

• 【様式第1号】特定医療費（指定難病）支給認定申請書（PDF：131KB）
• 【様式第5号】特定医療費（指定難病）受給者証記載内容変更届兼申請書（PDF：138KB）
• 【様式第7号】特定医療費（指定難病）受給者証再交付申請書（PDF：83KB）
• 【様式第8号】特定医療費（指定難病）等請求書（PDF：106KB）
• 【様式第9号】特定医療費（指定難病）等証明書（PDF：211KB）
• 【様式第10号】医療費申告書（PDF：123KB）
• 特定医療費（指定難病）支給認定用医療費等証明書（PDF：171KB）
• 特定医療費（指定難病）受給者証資格喪失届（PDF：78KB）
• 同意書（PDF：112KB）

参考様式

• 難病医療費給付制度のご案内～新規申請手続き～（PDF：327KB）
• 臨床調査個人票（外部サイトへのリンク）（臨床調査個人票は、A4サイズ、片面印刷にて提出をお願いします。）