別記様式第34(第28条関係)

梨公委(交企企)発第　　　号　	
　	報告
資料提出	要求書	

　住所

　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　殿

　自動車の安全な運転に必要な業務の推進を図るため、道路交通法第75条の2の2第1項の規定により、下記のとおり報告・資料提出を求めます。
記
　1　報告又は資料の内容
に関する報告書　　　　　　　　
に関する資料　　　　　　　　　
　2　要求の理由

　3　提出期限

　4　提出場所

　　　　年　　　月　　　日
山梨県公安委員会　　　印