別記様式第10の6(第10条の4関係)
特定自動運行許可申請書記載事項変更届出書

年　　　月　　　日　　　

　山梨県公安委員会　　殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　	
許可証番号	　	
許可年月日	　	
変更の内容	　	
　備考　1　所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。