別記様式第10の5(第10条の4関係)
特定自動運行計画変更許可申請書

年　　　月　　　日　　　　

　山梨県公安委員会　　殿

申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　	
許可証番号	　	
許可年月日	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
　備考　1　所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　　2　変更の内容及び理由を明らかにするために参考となる資料がある場合には、これを添付すること。
　　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。