別記様式第10の4(第10条の3関係)
特定自動運行許可証再交付申請書

年　　　月　　　日　　　　

　山梨県公安委員会　　殿

申請者の氏名又は名称及び住所　　　　	
許可証番号	　	
許可年月日	　	
　特定自動運行計画の概要	　	
再交付申請の理由	　	
　備考　1　特定自動運行計画の概要の欄の記述の末尾に「(特定自動運行計画の詳細は別紙による。)」と記載し、道路交通法第75条の12第2項第2号イからニまでに掲げる事項を記載した特定自動運行計画を添付すること。
　　　　2　所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。