別記様式第10の3(第10条の2、第10条の4関係)

　第　　　　　　号

特定自動運行(変更)許可証

氏名又は名称

特定自動運行計画の概要

　特定自動運行を行うことを許可する。ただし、次の条件に従うこと。	
　	条件	　	　	
年　　　月　　　日　　　　　　　
山梨県公安委員会　　印　	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。