別記様式第7の2(第5条の7関係)
遠隔操作型小型車使用届出書(新規・変更)
年　　月　　日　
　山梨県公安委員会　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　道路交通法第15条の3第1項の規定により次のとおり届出をします。	
使用者	〒　　―

電話　(　　)　　　―　　　番	
通行場所	　	
遠隔操作を行う場所	〒　　―

電話　(　　)　　　―　　　番	
遠隔操作のための体制	　	
運送される人又は物の別	人　　　　　　・　　　　　　物	
人又は物の運送の方法	　	
非常停止装置の位置及び形状	　	
遠隔操作型小型車の大きさ	　	
原動機の種類	　	
構造上出すことができる最高の速度	　	
　備考　1　使用者の欄には、遠隔操作型小型車の使用者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名を記載すること。
　　　　2　通行場所の欄には、遠隔操作型小型車を遠隔操作により通行させようとする場所を記載すること。
　　　　3　遠隔操作を行う場所の欄には、遠隔操作型小型車の遠隔操作を行う場所の所在地及び連絡先を記載すること。
　　　　4　遠隔操作のための体制の欄には、遠隔操作のための装置、人員その他の体制について必要な事項を記載すること。
　　　　5　所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　　　6　届出をした事項を変更するときは、変更があった事項に関してのみ記載すること。
　　　　7　不要の文字は、横線で消すこと。
　　　　8　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。