第14号様式の2(第15条関係)
年　　月　　日　
　山梨県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

山梨県収入証紙買戻し申請書

　次のとおり買い戻してくださるよう収入証紙を添えて申請します。
金額　　　　　　　　　　円	(下記Bの金額)	

種類	数量	金額	買戻しを必要とする理由	
円券	枚	円	　	
　	　	　		
　	　	　		
　	　	　		
　	　	　		
　　　　　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　　　　 A	円	収入証紙の購入場所	
1,000分の967に相当する金額(A×967／1,000)　　　　　　　　　　B	円	　	
　支払の方法
　　(1)　上記の買戻し金額は、次の預金口座に振り替えてください。
振替先金融機関	銀行
支店	預金種別	当座預金・普通預金	口座名義	住所	　	
		口座番号	No.		フリガナ
氏名	　	
　　(2)　上記の買戻し金額は、山梨県指定金融機関　　　　　　　　　　店で支払つてください。