別記様式第11の6(第13条関係)

臨時適性検査通知書
年　　　月　　　日　　　
住所

　　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　　

　あなたは、認知機能検査の結果、「認知症のおそれがある」との判定を受けたことから、道路交通法第102条第　　項による臨時適性検査(認知症の専門医による診断)を受けていただくことになりましたので、通知します。
この通知を受け、やむを得ない理由なく臨時適性検査を受けない場合は、	
運転免許の
	拒否
保留
取消し
効力の停止	の処分を受けることとなりますので、御注意ください。
	
　	適性検査を行う理由となった認知機能検査等の結果	　	　	
	適性検査の期日	　		
	適性検査の場所	　		
	備考	　		
　	
※　この通知について、不明な点がある場合には、山梨県警察本部交通部運転免許課高齢運転者支援係までお問い合わせください。
　	山梨県警察本部交通部運転免許課高齢運転者支援係
　住所　南アルプス市下高砂825
　電話　055―285―0533(内線　　　　)