別記様式第11の5
診断書提出命令書

年　　　月　　　日　　　

住所
　　　　　　　　　　　殿
山梨県公安委員会　印　　　

　あなたは、認知機能検査の結果、「認知症のおそれがある」との判定を受け、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第　　項の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則第29条の3第3項に規定する要件を満たす医師の診断書(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を提出していただくようお願いします。
　なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、	
　運転免許	が拒否される
が保留される
が取り消される
の効力が停止される	こととなりますので、御注意ください。	
　また、提出された診断書が上記の要件(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を満たさない場合、上記の運転免許の行政処分を行うか、改めて臨時適性検査又は診断書提出命令を行うこととなりますので、御注意ください。	
　	診断書の提出を命ずる理由となった認知機能検査等の結果	　	　	
	診断書の提出期限	　		
	診断書の提出先	　		
	備考	　		
　	
※　この通知について、不明な点がある場合には、山梨県警察本部交通部運転免許課高齢運転者支援係までお問い合わせください。
　	山梨県警察本部交通部運転免許課高齢運転者支援係
　住所　南アルプス市下高砂825
　電話　055―285―0533(内線　　　　)