別記様式第14の8(第18条の2の2関係)

特定任意高齢者講習受講申請書

年　　　月　　　日　　

　　　山梨県公安委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　　月　　　日生(　　　歳)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　男・女

　　私は、道路交通法第108条の2第2項に規定する講習の受講を申請します。	
講習の区分
	　	　75歳未満の講習	
	　	　75歳以上(運転技能検査受検済)の講習	
	　	　75歳以上(運転技能検査該当無)の講習	
	　	　	
交付公安委員会	公安委員会交付	有効期間	　　　年　　　月　　　日まで有効	
免許証番号	第	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	号	
取得免許の種類	第一種免許	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	第二種免許	　	　	　	　	　	
		大型	中型	準中型	普通	大特	大自二	普自二	小特	原付	け引		大型二	中型二	普通二	大特二	け引二	
講習手数料	　	
備考
　1　氏名等は、明瞭に楷書で記載すること。
　2　「講習の区分」欄は、該当する講習の区分に○印を付すこと。
　3　「講習手数料」欄には、手数料額に相当する収入証紙をはり付けること。
　4　75歳以上の受講者については、認知機能検査結果通知書又は運転技能検査受検結果証明書により認知機能検査又は運転技能検査を受けていることを確認すること。