別記様式第15の7(第18条の8関係)
　第　　　　　号

認知機能検査員講習終了証明書	
　	住所	　	　	
	氏名	　	生年月日	　　　　年　　月　　日生　		

　上記の者は、　　　　年　　月　　日運転免許に係る講習等に関する規則第4条第2項第1号に規定する講習を終了した者であることを証明する。

　　年　　月　　日　

山梨県公安委員会　印