別記様式第15の6(第18条の8関係)

認知機能検査員講習受講申請書

　　年　　月　　日　

　山梨県公安委員会　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日生(　　歳)　

電話番号　　　　　　　　　　　　　男・女　

　私は、運転免許に係る講習等に関する規則第4条第2項第1号に規定する講習の受講を申請します。	
受講済みの講習項目について一部省略を　　希望する　・　希望しない	
省略を希望する講習項目	1　高齢者と認知症の実態及び基礎理論
2　高齢運転者対策の概要	

ちょう

手数料貼付欄	
　	
備考
　1　講習項目の一部省略についての記載欄は、該当する方のみ記載してください。
　2　受講済みの講習項目について省略を希望する場合には、省略を希望する講習項目の番号に○印を付すとともに、当該講習項目について受講済みであることを証する書面を添付すること。