別記様式第14の7(第18条の2関係)
　	
　　第	　	　	―	　	　	　	　	　号	

高齢者講習終了証明書	
　	住所	　	　	
	氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日生		

　上記の者は、　　　　年　　　月　　　日道路交通法第108条の2第1項第12号に掲げる講習を終了した者であることを証明する。

	
　	実車指導の有無	有　　　　　・　　　　　無	　	

年　　　月　　　日　　

山梨県公安委員会　　印　　

	
備考