別記様式第13の17(第15条の16関係)

年　　　月　　　日　

　山梨県公安委員会　殿

認定検査機関名　　
代表者　　

公示事項等の変更の届出書

	
　運転免許取得者等検査の認定に関する規則第8条	第1項

第3項	の規定による公示事項等の	
変更の届出をします。

記

1　変更する事項(書類の内容)

2　変更後の事項(書類の内容)