別記様式第13の14(第15条の14関係)

指定申請書

年　　　月　　　日　　

　山梨県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　運転免許取得者等検査の認定に関する規則第4条第2項第4号の規定による同規則第1条	
第1号

第2号	に掲げる方法により行う運転免許取得者等検査に係る業務を適正かつ確実に行う	
ことができる者としての指定を受けたいので、申請します。	
　	使用する施設	名称	　	　	
		所在地	　		
	備考	　		
　	
備考　申請人が法人であるときは、申請書の欄には、その名称、主たる事業所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。