別記様式第13の3の2(第15条の2の2関係)

若年運転者講習申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　　月　　　日生　　
(　　　歳)　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　道路交通法第108条の2第1項第14号に基づく若年運転者講習(大型一種、中型一種、普通二種、中型二種、大型二種)の受講を申請します。	
現に受けている免許	
交付公安委員会	　	
交付年月日
有効期限	　　　　　　　 年　　　月　　　日
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで有効	
免許証番号	　　　第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
免許証の種類	大型一種　　　　中型一種　　　　普通二種　　　　中型二種

大型二種　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　	通知書の番号	第　　　　　　　　号