別記様式第2(第9条関係)
　(表)
　	
　	　	　	
	　	写真	

　　　　　　水上安全指導員証

		
	
氏名

(　　　　年　　月　　日生)

　　　　　　年　　月　　日

山梨県公安委員会　　印		
　	
　(裏)
　	
　	

　表記の水上安全指導員の任期は、　　　　年　　月　　日までとする。