第12号様式(第18条関係)

年　　月　　日　

国有物品点検結果報告書

　　山梨県警察本部長
　　　官職　　氏名　　殿

物品供用員　　　　　　　　　　
(職名)　　　　　　　　　　　　　　
(階級、氏名)　　　　　　　　　　　

　　国有物品の点検を下記のとおり実施したので報告します。
記
　1　実施日
　　　　年　　月　　日(　)　～　　　年　　月　　日(　)
　2　点検者
　　　(官職、氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(官職、氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
　3　品目
　　点検数量　　　　　　　　　　　以下　　　　　点
　　(物品供用簿上の数量　　　　　　以下　　　　　点)
　4　亡失の有無
　　　有　　　無
　5　次回点検予定時期
　　　　年　　月　　日