第11号様式(第17条関係)
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日　　
山梨県警察本部長
　官職　　氏名　　　殿

検査員　官職　氏名　　　　
立会人　官職　氏名　　　　
検査書
　　山梨県警察国有物品管理規則第16条の規定により次の者につき検査したところ、　　　　　物品管理をしているものと認める。
課(署)　　　　　　　　　　　　　
物品管理職員　　　　　　　　　　　　
官職　　　氏名　　
　　管理期間　　自　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日　　	
備考　交替の場合には、前任者の官職氏名及びその管理期間を明示すること。