第10号様式(第15条関係)
年　　　月　　　日　　
　　山梨県警察本部長
　　　　官職　氏名　　殿
　　物品供用員
　　　　官職　氏名　　殿
課(署)　　　　　　　　　　　　　
物品供用員　　　　　　　　　　　　
官職　氏名　　　　　　
使用職員　　　　　　　　　　　　
官職　氏名　　　　　　
使用物品亡失(損傷)報告書

　次のとおり物品の亡失(損傷)をしたから報告する。	
分類Ⅱ	細分類	
　	　	
品目	数量	亡失(損傷)年月日	
　	　	　	
亡失(損傷)理由	　	
亡失(損傷)発見後の処理状況	亡失(損傷)当時における物品の保管状況	その他参考事項