第5号様式(第9条関係)
　第　　　　　　　号

年　　　　月　　　　日　	
本部長	物品出納員	　	　	　	係	
　	　	　	　	　	　	
	物品供用員	　	　	　	所属名	
	　	　	　	　	　	
物品修繕(改造)書	
　次のとおり修繕(改造)を	報告する。
してよろしいか。
要する。	
分類Ⅱ	細分類	
　	　	
品目	規格	数量	　所要時間	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　修繕(改造)理由	修繕(改造)条件	　	
　修繕(改造)内容	
物品出納簿登記済	物品供用簿登記済	
年　　　月　　　日　	(記録者名)	年　　　月　　　日　　	(記録者名)	
　備考　決裁欄は適宜変更することができる。