第4号様式(第9条関係)

年　　月　　日　
第　　　　号

　物品管理官
　　山梨県警察本部長　殿

山梨県警察本部長　　　　　　　　　　　　　

物品返還書

　　次のとおり物品を返還します。	
分類Ⅱ	細分類	品目	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
返還理由	
物品管理簿登記済	物品出納簿登記済	
　　　年　　　月　　　日	(記録者名)	　　　年　　　月　　　日	(記録者名)