第12号様式(第8条関係)
年　　月　　日
　山梨県知事　　　　殿
本籍　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　

クリーニング師免許証訂正申請書

　次のとおり変更したので、クリーニング業法施行規則第８条第１項の規定により申請します。

１　変更事項
	変更前	変更後	
本籍
（国籍）			
氏名			
旧姓・通称名
（併記を希望する場合）			
２　変更年月日
３　変更の理由
　注１　訂正前の免許証を添付すること。
　　２　戸籍謄本、戸籍抄本又は住民票の写しを添付すること。
　　３　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「旧姓・通称名」の欄に旧姓を記入すること。
　　４　外国籍の方で、免許証に通称名の併記を希望する場合は、｢旧姓・通称名」の欄に通称名を記入すること。