別記様式第41(第33条関係)
　	
特定教育記録簿	　高齢者講習同等

(認定規則第1条第3号、第6号)	70歳以上75歳未満	　	　	
		75歳以上(認知機能検査結果76以上)	　		
		75歳以上(認知機能検査結果76未満)	　		
	更新時講習同等(認定規則第1条第6号)	　		
　自　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　名称

　至　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　	
番号	氏名
生年月日	住所	性別	指導員氏名	教育実施年月日
教育終了年月日