別記様式第28(第25条関係)

(表)
※
整理番号	　	　	

安全運転管理者に関する届出書
年　　月　　日　　
　山梨県公安委員会　殿
	
　安全運転管理者を選任、解任
　届出事項を変更
　お届けします。	したので
	届出者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
住所	
　

(電話　　　　　　　　　　　)　　	
①選任年月日	年　　　月　　　日	⑧使用の本拠	名称	　	
②
安全運転管理者氏名	(ふりがな)				
	　		位置	　	
③
資格要件	生年月日　大
　　　　　昭　　年　　月　　日(　歳)
(年齢)　　平				
			業種別	1　官公署　2　公社公団等　3　農業
4　林業　5　漁業　6　鉱業　7　建設業
8　製造業　9　卸・小売業　10　不動産業
11　金融保険業　12　運輸業
13　電気ガス業　14　通信業
15　サービス業　16　その他	
	運転の管理経験	3
公安委員会の認定				
	1
2年以上	2　公安委員会の教習修了者で1年以上					
④職務上の地位	　	使用の本拠における自動車台数・運転者数	⑨自動車台数	乗用	貨物	大型特殊	小型特殊	大型二輪	普通二輪	計	
⑤
安全運転管理者が運転免許を持っている場合	免許の種類	　	　	　			大型	中型	普通	軽	大型	中型	準中型	普通	軽						
	免許年月日	　	　	　																	
	免許番号	　																	
					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	交付年月日	　																	
				⑩運転者数	免許種別	大型	中型	準中	普通	大特	大自二	普自二	小特	計	
	交付公安委員会	　				一種	二種	一種	二種	一種	一種	二種	一種	二種					
⑥
安全運転管理者の勤務の態様	勤務　　日勤　隔日　その他(　)																	
				専従	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	副安全運転管理者の有無	あり(　　名)　なし																	
					予備	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　の略歴
⑦安全運転管理者	勤務期間	勤務所名	職名																	
	自　・　・　至　・　・	　	　																	
	自　・　・　至　・　・	　	　	　管理者
⑪前安全運転	解任年月日	年　　月　　日	
	自　・　・　至　・　・	　	　		氏名	　	
	自　・　・　至　・　・	　	　				
	自　・　・　至　・　・	　	　		解任事由	1　死亡　2　退職　3　転任
4　解任命令　5　その他(　　)	
	自　・　・　至　・　・	　	　				
備考	　大型自動車のうち、ダンプカーの台数は、
(　　　　台)	公安委員会受付印	　	警察署受付印	　	

(裏)
業種別	備考	
1　官公署	　	
2　公社公団等	　公庫及び官公立学校を含む。	
3　農業	　果樹、樹園、園芸、畜産及び養蚕を含む。	
4　林業	　育林、製薪、木炭製造、木材伐出及び狩猟業を含む。	
5　漁業	　水産養殖業を含む。	
6　鉱業	　砂、砂利及び玉石採取業を含む。	
7　建設業	　管工事業、さく井工業及び設備工事業を含む。	
8　製造業	　	
9　卸売、小売業	　百貨店を含む。	
10　不動産業	　不動産賃貸業を含む。	
11　金融保険業	　銀行、信託業及び証券業を含む。	
12　運輸業	　民営鉄道、水運業、沿海運輸、航空運輸及び倉庫業を含む。	
13　電気ガス業	　	
14　通信業	　放送業を含む。	
15　サービス業	　旅館、広告業、各種修理業、映画業、医療保険業、各種学校、経済、文化、政治労働、社会福祉団体、清掃業及びニュース供給業を含む。	
16　その他