別記様式第23(第24条関係)

安全運転管理者資格認定申請書

年　　月　　日

　　山梨県公安委員会　殿

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり安全運転管理者として認定を受けたいので申請します。

(ふりがな)
氏名	　	副安全運転管理者選任義務事業所等の別	1　義務有り	2　義務無し	
	　				
勤務先	　	
認定要件	生年月日	年　月　日
(　歳)	職務上の地位	　	
	職務内容	　	勤務態様	1日勤　　2隔日　　3その他	
	運転管理　　　　年	運転経験　　　　年	その他	
勤務経歴	勤務期間	勤務先名	職務上の地位	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
※
　意見	
警察署長印
　　　　年　　月　　日	
※
　意見	
交通企画課長印
　　　　年　　月　　日	
※
　公安委員会決定	1　可	第　　　　号
山梨県公安委員会印
　　　年　　月　　日	
	2　否		
　注：※印の欄は記入しないこと。